보건복지부는 요양기관들이 탈법적으로 건강보험 급여를 거짓·부당청구 하는 등의 도덕적 해이 사례를 근절하기 위해 조사 의뢰건과 부당청구감지시스템(심평원)을 통해 거짓·부당청구가 의심되는 요양기관의 현지조사(매년 전체 요양기관의 약 1% 수준)를 강화하고 법령 위반에 대해서는 제재조치를 엄격히 적용하고 있다고 밝혔다.

또 업무정지 처분에 갈음한 과징금을 장기간 미납시 원처분으로 환원하는 등 제제조치의 실효성을 확보했으며 건강보험증 부정사용에 대한 벌칙도 강화했다고 덧붙였다.

아울러 고액장기체납자는 진료비를 전액 부담하도록 사전에 급여를 제한해 부정수급 발생을 원천봉쇄하고 있다고 설명했다.

복지부는 이와 함께 사전 예방을 위해 요양기관 교육 및 홍보를 강화하는 한편, 급여·심사기준의 합리화도 지속적으로 병행 추진하고 있다고 밝혔다.

복지부는 28일 YTN 뉴스의 <건강보험급여 부당청구 미적발 4조 육박…현지조사 단 1%> 제하 보도에 대해 이 같이 해명했다.

뉴스는 한국보건사회연구원의 연구용역 분석결과에 따르면 올해 예상되는 부적정 건강보험급여 누수액은 최대 4조 8000억원이며 이 가운데 허위청구 등 당국의 감시망을 벗어난 규모만 3조 7000억원이라고 보도했다.

또 현지조사 대상 병원 비율이 매년 평균 1%에 불과하다고도 언급했다.

이에 대해 복지부는 보사연 연구결과는 의료현장의 구체적인 자료 분석이 아닌 대국민 인식조사에 근거해 적발부당과 잠재누수(잠재부당+잠재과잉)를 포괄, 잠재부당률을 광범위하게 적용해 부적정 지출을 산출한 것으로 이를 부당청구로 보는 것은 과장된 측면이 있다고 설명했다.

문의: 보건복지부 보험평가과 044-202-2771

 2016.03.29 보건복지부